Dette er Gode pasientforløp

Når helse- og omsorgstjenestene skal møte en befolkning med flere eldre, flere kroniske sykdommer og høyere forventninger til kvalitet og sammenheng, blir gode overganger mellom tjenester stadig viktigere. Gode pasientforløp er et nasjonalt forbedringsarbeid som skal bidra til at pasienter og brukere opplever helhetlige, trygge og koordinerte tjenester, uavhengig av om hjelpen gis i kommunen, på sykehus eller i samarbeid mellom flere aktører. 

Pasienten i sentrum

Kjernen i Gode pasientforløp er en enkel, men viktig tanke: Tjenestene må organiseres rundt pasientens behov, ikke rundt hvordan helse- og omsorgstjenestene er organisert. Arbeidet bygger på prinsippet om å spørre «Hva er viktig for deg?», og bruke svaret som utgangspunkt for planlegging, oppfølging og samhandling rundt den enkelte pasient. 

Et godt pasientforløp kjennetegnes av at:

• pasienten opplever sammenheng og forutsigbarhet
• informasjon følger pasienten gjennom hele forløpet
• ansvar og oppgaver er tydelig avklart
• overganger mellom tjenester skjer trygt og koordinert
• pasientens egne mål og ressurser tas på alvor. 

Fra enkeltstående tjenester til helhetlige forløp

Tradisjonelt har helse- og omsorgstjenester ofte vært organisert i separate enheter og nivåer. For pasienten kan dette oppleves som mange ulike kontaktpunkter, gjentatte kartlegginger og mangelfull informasjonsdeling. Gode pasientforløp skal redusere slike brudd i tjenestene gjennom systematisk forbedringsarbeid og bedre samhandling.

Målet er ikke å lage nye tjenester, men å forbedre måten eksisterende tjenester samarbeider på. Dette krever felles rutiner, tydelig ansvar, god informasjonsflyt og en kultur der ulike fagmiljøer arbeider mot samme mål. 

Bygger på Helhetlig pasientforløp i hjemmet

En viktig del av Gode pasientforløp er modellen Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH). Dette er et forskningsbasert arbeid som er prøvd ut gjennom læringsnettverk over hele landet, der både kommuner og sykehus har deltatt. Modellen er utviklet for å gi en strukturert oppfølging av pasienter før, under og etter overganger mellom ulike tjenester.

HPH benytter blant annet:

• faste stoppunkter i pasientforløpet
• prosedyrer og sjekklister
• strukturert oppfølging etter utskriving
• systematisk vurdering av pasientens behov
• lokal tilpasning innenfor et felles rammeverk.

Erfaringene viser at slike standardiserte arbeidsmåter kan bidra til bedre kvalitet, færre uønskede hendelser og en mer helhetlig oppfølging av pasientene.

Samarbeid mellom kommuner og sykehus

For mange pasienter er overgangene mellom sykehus og kommune de mest sårbare fasene i et forløp. Derfor har samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene vært en sentral del av Gode pasientforløp siden oppstarten. Gjennom læringsnettverk og felles forbedringsarbeid utvikler kommuner og helseforetak arbeidsformer som styrker samhandlingen rundt pasienten.

Dette handler blant annet om at relevant informasjon skal være tilgjengelig når den trengs, at helsepersonell har et felles bilde av pasientens situasjon, og at pasienten slipper å være budbringer mellom ulike tjenester. 

Digitalisering som støtte for gode forløp

Gode pasientforløp handler først og fremst om arbeidsmåter og organisering, men digitale løsninger blir stadig viktigere for å støtte opp under samhandling og koordinering. KS har blant annet løftet behovet for at helsepersonell skal ha tilgang til oppdatert helseinformasjon på tvers av virksomheter, og at informasjonen må være riktig, tilgjengelig og integrert i de daglige arbeidsprosessene.

Digital samhandling alene skaper ikke bedre pasientforløp. Gevinsten oppstår når teknologi understøtter gode arbeidsprosesser, tydelige ansvarsforhold og pasientens behov for helhetlige tjenester. 

Hvorfor er dette viktig?

Kommunene står overfor betydelige utfordringer i årene som kommer. Flere eldre, knappere personellressurser og økende behov for helse- og omsorgstjenester gjør det nødvendig å arbeide smartere og mer sammenhengende. Gode pasientforløp er et svar på disse utfordringene ved å sette pasienten først og styrke samhandlingen mellom aktørene som bidrar i forløpet.

Målet er at pasienter og brukere skal oppleve trygghet, mestring og kontinuitet, samtidig som kommuner og helseforetak leverer tjenester med høy kvalitet og god ressursutnyttelse.