Alle fastleger er engasjerte fagpersoner, og de må prioritere hele tiden, men dette handler om den sykeste pasientgruppen vi har.
Susanne Monica Prøsch

Satsingen Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke bygger på Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH), et generelt forløp som kan brukes på alle pasientgrupper, uavhengig av diagnose. I HPH er besøk hos fastlegen fjorten dager etter utskriving fra sykehus et sentralt element for pasienter som mottar hjemmetjenester. Hovedoppgaven til fastlegen er gjennomgang av legemidler, vurdering av rehabiliteringsbehov og planlegging av oppfølgingen.

Prioritering i praksis

Som en del av masterstudiet i helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo, skrev overlege Susanne Monica Prøsch ved Sandefjord medisinske senter høsten 2018 en masteroppgave med tittelen: Hvordan kan fastleger bidra i Gode pasientforløp?

Prøsch sier at med en gang en fastlege skal velge å bruke tid på en oppgave, så må noe annet velges bort. Det du ikke rekker, det blir ikke gjort. Problemstillingen hun arbeidet med var: Hvordan oppfatter fastlegene kravet om å endre arbeidsform for å oppnå bedre og mer systematisk samarbeid med øvrig helsepersonell i kommunen om pasienter som inngår i Gode pasientforløp?

Drivkrefter og motkrefter

Basert på intervjuer med syv fastleger fant Prøsch at de viktigste drivkreftene for endring er eierskap til endringen og IKT-verktøy som understøtter arbeidsflyten. På samme måte som i helsetjenesten forøvrig, krever en sammensatt endringsprosess i fastlegetjenesten kompetanse og ressurser i ledelse av endringen.

Alle fastlegene Prøsch intervjuet skjønte at det er nødvendig å gjøre ting annerledes. De er også positive til den måten å jobbe på som Gode pasientforløp innebærer.

Fastlegene ble oppfordret til å foreslå virkemidler for å innføre endringen i andre kommuner eller hos kolleger som henger etter. Tiltakene de foreslo var lunsjmøter, å vise fram de gode eksemplene, å vise konsekvensene av manglene systematikk i overgangene, dialog med fastlegene om hvordan de ønsker å samarbeide og å ta med sykehuslegenes erfaringer.

Var med i forbedringsteamet i Sandefjord

Prøsch har tidligere arbeidet som fastlege i Sandefjord og deltok i kommunens forbedringsteam i Gode pasientforløps læringsnettverk i 2014-2015.

Tidlig i prosessen diskuterte hun arbeidet i Gode pasientforløp med kommuneoverlegen, som også hadde lest veiviseren Veien frem til et helhetlig pasientforløp, om hvordan arbeidet skulle gripes an. Hun ble rådet til å ta dette opp som en sak i det lokale samarbeidsutvalget som kommunen har med fastlegene. Det ble også informert om arbeidet på to møter i almennlegeutvalget.

- Pasientforløp handler jo om at ansvarsoverføringen skjer på en god måte. Overgangene er så sårbare. Det så vi også i forberedelsesfasen før første samling i læringsnettverket. Da intervjuet vi fem pasienter, sier Prøsch.

En del av driften

- Helsepersonell er opptatt av å gi gode tjenester, og her hadde vi et verktøy for å gi enda bedre tjenester, forsetter hun.

I 2016 ble den nye måten å jobbe rullet ut. I 2017 ble Andebu, Stokke og Sandefjord slått sammen til en kommune, Sandefjord kommune. Nå er arbeidet med pasientforløp en del av driften, og det har blitt naturlig å kommunisere på en systematisk måte for å sikre overgangene. Hva er viktig for deg?-samtalen er også en del av måten de jobber på i Sandefjord.

- Alle fastleger er engasjerte fagpersoner, og de må prioritere hele tiden, men dette handler om den sykeste pasientgruppen vi har. Er det noen som skal få mer og bedre helsetjenester, så er det eldre og kronisk syke som bor hjemme. De har sammensatte behov og flere overganger mellom sykehus, kommunal institusjon og hjemmet. De mister etterhvert evnen til å koordinere helsehjelpen de trenger selv, og flere blir såkalte «dårlige etterspørrere». Systematiske tiltak for denne gruppen, gir en bedre helsetjeneste, avslutter Prøsch.

Les hele masteroppgaven her