Det gode pasientforløp står på agendaen på alle møter, enten det er sykepleiermøter eller personalmøter
Kristine Helliesen Ravnås, avdelingsleder i hjemmetjenesten og leder av forbedringsteamet

Sola var én av tjue kommuner som deltok i Læringsnettverk Sør i perioden 2014-2015. Da Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke inviterte til læringsnettverk i Rogaland i 2016, var det ingen tvil om at de ønske å være med videre.

- Vi ble med en gang til, for vi følte at vi ikke hadde lykkes godt nok med implementeringen. Det var kjekt å få drahjelp videre, forteller Kristine Helliesen Ravnås, avdelingsleder i hjemmetjenesten og leder av forbedringsteamet.

De som deltar i arbeidet er hjemmetjenesten i Sola og Tananger, tjenestekoordineringskontoret, hjemmerehabiliteringsteamet og korttids-/rehabiliteringsavdelingen. Selv om læringsnettverket i Rogaland er avsluttet, så fortsetter arbeidet med Det gode pasientforløp.

Hindringer i veien
I starten var det kun medarbeiderne som var involvert i forbedringsarbeidet som forstod hva arbeidet med pasientforløp innebar. Forkortelser virket fremmedgjørende, og de ansatte opplevde at skjemaene var vanskelige å bruke i praksis. Mange trodde arbeidet med forløpene kom i tillegg til det ordinære arbeidet – ikke istedenfor.

Kommunen fikk økonomisk støtte fra Fylkesmannen. Midlene ble brukt til fagdager og frikjøp av to sykepleiere én dag i uken. Dette ble oppfattet som at det kun var sykepleiere skulle gjennomføre forløpene.

- Vi tapte slaget før vi kom i gang. Arbeidet var heller ikke forankret politisk. Vi har tatt lærdom av at dette skulle vært på plass mye tidligere, forteller Inger Flood-Engebretsen, virksomhetsleder for Sola bo- og hjemmetjenester.

Implementering
Da kommunen ble med i læringsnettverk for andre gang, var mange av de samme menneskene med videre. En av de første tingene som ble gjort var å invitere hjemmerehabiliteringsteamet med på midtrapporter hos hjemmetjenesten.

For et par år siden satte de også i gang med tavlemøter cirka én gang i uken. Det bidrar til å holde arbeidet med pasientforløp i gang. Brukerne og deres mål og tiltak blir synliggjort – ikke gjemt bort i et dataprogram.

Skjemaene som er utarbeidet er integrert i Gerica. Det har heller ikke har gått helt smertefritt, siden alle virksomhetene jobber litt forskjellig. Skjemaene er forenklet og forenklet igjen for å harmonere med hverdagen. Ting må være enklest mulig, og det er brukt mye tid på å lage et system som alle forstår.


I Sola kommune vet de at forbedringsarbeid tar tid og at forankring er avgjørende for å lykkes. Tjenestene kommunen gir skal gjøre det mulig for innbyggerne å klare seg selv lengst mulig i eget hjem. Foto: KS

Fortsatt forbedringsområder
- Nå har vi satt ting mer i system. Og selv om vi har et stykke igjen når det gjelder det skriftlige, så ser vi at vi har fått til en del likevel. Det gode pasientforløp står på agendaen på alle møter, enten det er sykepleiermøter eller personalmøter, forteller Ravnås.

Nå arbeides med å få til et godt samarbeid med korttids-/rehabiliteringsavdelingen. For mange av brukerne starter pasientforløpet allerede der, ikke når brukeren kommer til hjemmetjenesten.

Flood-Engebretsen og Ravnås sier at de prøver å ha fokus på seierne og ikke de tilfellene der det trøbler seg til. Forbedringsteamet tar seg av problemene som oppstår og diskuterer seg frem til mulige tiltak. To skritt fram og ett tilbake er helt greit og kanskje sånn det må være.

Forankring og informasjon
Forbedringsteamet prøver å få til møter annen hver måned. På neste møte skal det lages handlingsplan for å få satt ting enda mer i system og for å få dokumentert arbeidet som gjøres.

- Vi er langt fra eksperter, men har kommet et godt stykke på vei. Først nå faller arbeidet seg naturlig, og vi klarer å se opp fra skjema og sjekklister. Det gjør også jobben hos bruker bedre, for samtalene blir mer naturlige. Dersom bruker ikke ønsker å snakke om målene sine, men bare vil ha hjelp, så lurer likevel mye seg fram i den daglige samtalen, sier Ravnås.

Det gode pasientforløp er implementert i alt planverk i kommunen, den viktigste er kommunedelplanen for helse og velferdstjenester. Forbedringsteamet har også arbeidet med å få ut informasjon om gode pasientforløp til innbyggerne i kommunen og har laget en brosjyre om hva er viktig for deg? og hverdagsmestring.

Veien videre
Det siste halvannet året har Sola kommune, i samarbeid med utviklingssenteret, arbeidet med ABCD – identifisering av akutt forverring hos eldre som mottar hjemmetjenester. Dette henger godt sammen med arbeidet i Gode pasientforløp og har gitt en viktig kompetanseheving. De ansatte simulerer og trener, blant annet på å ta et blodtrykk, sjekke blodsukkeret, lese målinger og kommunisere med legevakten.

- Nå ringer ikke lenger fagarbeideren til sykepleieren og sier at fru Hansen er litt pjusk, nå ringer de og oppgir alle målingene de har tatt. Det gir sykepleieren et helt annet grunnlagt for sin vurdering. Alle har med seg akuttsekker på ryggen med blodtrykksapparat, temperaturmåler osv. Så settes de forskjellige dataene inn i et skjema der en får en skåre.


Kristine Helliesen Ravnås viser fram akuttsekken som de ansatte i hjemmetjenesten har med seg hjem til brukerne. Arbeidet med identifisering av akutt forverring hos eldre som mottar hjemmetjenester har økt kompetansen til de ansatte. Foto: KS

Nytt syn på omsorg
I kommunen har ordet hverdagsrehabilitering gått fra å være et fremmedord til å bli et allment kjent ord. Flood-Engebretsen og Ravnås understreker at det ikke er noe de kan ta æren for, men det har vært en god hjelp i hverdagen at innbyggerne vet hvordan kommunen jobber.

- Vi har gjennom årene fått til en holdningsendring blant ansatte og innbyggerne og klarer nå å gjøre arbeidet mer naturlig og hensiktsmessig for den enkelte bruker. Fokus er nå å forbedre pasientforløpet fra sykehjem til hjemmetjenester, sier Flood-Engebretsen.

De siste årene har det skjedd en stor omstilling, og Sola kommune har gått fra å være en institusjonskommune til en kommune der flest mulig bor hjemme. Før var sykehjem det eneste svaret på brukernes behov, og omsorg var å hjelpe brukeren. Nå er tankegangen en helt annen. De ansatte ser på hva brukeren er i stand til å mestre selv.

Kristine Helliesen Ravnås har etter at intervjuet ble gjort begynt i ny stilling i Sandnes kommune.