Vitality – integrerte helsetjenester for eldre i Vestfold

De demografiske endringene, med flere eldre og også eldre som lever med skrøpelighet, gjør dette arbeidet så viktig.

- Vi må oppdage skrøpelighet tidlig for å kunne forebygge og tilrettelegge for pasienten og deres pårørende, sier Marte Wang-Hansen som er geriater ved Sykehuset i Vestfold og prosjektleder for Vitality.

Marte Sofie Wang Hansen, geriater ved Sykehuset i Vestfold, er prosjektleder for Vitality. Foto: Tonje Vonstad, TV Klipp  

Vestfold er landets minste fylke etter Oslo. Sykehuset i Vestfold dekker alle de seks kommunene. Utgangspunktet var derfor godt for å få til et samarbeid mellom kommunene og sykehuset. Også i andre deler av landet arbeides det med integrerte helsetjenester for eldre.

Et godt forankret arbeid

Dette samarbeidsprosjektet, som er forankret i strategisk samarbeidsutvalg (SSU) i helsefellesskapet, ble formalisert i 2019. Sykehuset og kommunene er likeverdige partnere, og i 2021 ble pilotprosjektet mellom Sykehuset i Vestfold og Larvik kommune utviklet. Oppstarten var i 2022.

Arbeidet i Vitality baserer seg på WHOs håndbok om integrerte helsetjenester for eldre (ICOPE). Dette er et rammeverk for å ruste innbyggerne for en best mulig alderdom og aldring. Vitality består av to tilbud. Det ene er forsterket utskriving, et tilbud som går til pasienter som er innlagt på sykehuset etter utskrivelse. Det andre er et forebyggende helsetilbud i kommunen.

Kartleggingsverktøy

Både på sykehuset og i kommunen brukes et sett med kartleggingsverktøy som er definert på forhånd.

Pasientene identifiseres mens de er innlagt på sykehuset ved hjelp av CFS, Clinical Frailty Scale, et skåringsverktøy som går fra 1-9. Pasienter som skårer mellom 4-6 blir oppsøkt av eldrehelsekoordinator mens de er innlagt på sykehuset, eventuelt kontaktet på telefon etter utskrivelse.

Det blir avtalt et besøk hjemme hos pasienten én til to uker etter utskrivelsen. På dette møtet deltar eldrehelsekoordinator på sykehuset og en representant fra teamet i kommunen. Om mulig blir også pårørende med på møtet.

Forsterket utskriving

Forsterket utskrivning er nå etablert i alle Vestfold-kommunene. Sykehuset stiller med en lege med geriatrisk kompetanse, en eldrehelsekoordinator, som er sykepleier med geriatrisk vurderingskompetanse, og en helsesekretær. I tillegg leies farmasøyt inn fra sykehusapoteket. De som jobber på sengepostene henvender seg til teamet når de ser at en pasient kan være aktuell for forsterket utskriving.

Larvik kommune stiller med sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Alle disse personene møtes ukentlig, og noen har nesten daglig kontakt.

Helsestasjon for eldre i Larvik

Larvik kommune har etablert helsestasjon for eldre som forebyggende helsetilbud. Innbyggere over 65 år som søker om trygghetsalarm eller henter ut rullator for første gang får dette tilbudet. I tillegg mottar kommunen henvendelser fra fastlegene og direkte fra den eldre selv eller dennes pårørende.

På forhånd gjøres en avtale med innbyggeren, der en prøver å få så mye informasjon som mulig. Om det viser seg at et hjemmebesøk er det beste, så gjøres det.

I møtet gjøres en kartlegging på seks dimensjoner, og legemiddelgjennomgangen er vesentlig del av samtalen med den eldre. Andre ting som gjennomgås er fallforebygging, hverdagsaktivitet, ernæring og trygghet i hjemmet. Tidlig innsats er et viktig stikkord, og teamet i Larvik har gjort en kartlegging av hva som finnes av aktiviteter i nærmiljøet som kan passe for innbyggeren.

Tverrfaglig møte

Etter hjemmebesøket avholdes et tverrfaglig møte i kommunen der ressurspersoner fra sykehuset og kommunen møtes for å diskutere de pasientene som har vært på forsterket utskriving og helsestasjon for eldre uken før. Det lages en egenbehandlings- eller mestringsplan for pasientene med mange ulike tiltak som de får presentert i etterkant.

Det bookes også time hos pasientens fastlege for samtale med sykehuslegen, der temaet er legemiddelbehandlingen til pasienten og funn i den kartleggingen som ble gjort hjemme hos pasienten. Ofte har det kommet fram ny informasjon som fastlegen ikke var kjent med fra før, og de aller fleste fastlegene setter pris på denne kontakten.

Forebyggende tiltak de i andre kommunene

Det spesielle med helsestasjon for eldre er at det er tverrfaglig tilbud. Det er noen variasjoner i hva det forebyggende tilbudet skal inneholde og hete. Holmestrand kommune har som Larvik etablert helsestasjon for eldre. Sandefjord og Færder har knyttet tilbudet opp mot hverdagsrehabilitering og innsatsteam.

Ragna I. Gjone, virksomhetsleder ved Larvik helsehus. Foto: Tonje Vonstad, TV Klipp  

- Vi opplever at vi har lykkes. Denne samhandlingen er en mulighet til å nå ut med hjelp som det tidligere har vært vanskelig å få til. Målet er å stoppe utviklingen av skrøpelighet der det er mulig, slik at innbyggerne kan leve selvstendige liv med en meningsfull hverdag, sier Ragna Gjone, virksomhetsleder ved Larvik helsehus. 

Se film om Vitality (ca. 10 min.) under. Det er også laget en kortversjon av filmen på ca. fire minutter.