Finansiering av fastlegeordningen

Innføring av fastlegeordning med betaling per capita i hovedmodellen for betaling av ga allmennlegene sterkere insentiver for å ta ansvar for mange pasienter. Hovedmodellen for betaling av fastleger medfører (i idealsituasjonen) kostnadsnøytralitet for kommunene idet kommunens utgifter til tjenesten blir bestemt entydig av folketallet. Fastlegereform med listeansvar, per capita betaling og sterkere insentiver for opprettelse av legehjemler i kommunene førte til at legemangel ble snudd til pasientmangel på nasjonalt nivå.

Fastlegereformen synliggjorde overskuddskapasitet i allmennlegetjenesten på nasjonalt nivå. Legenes samlede tilbud av listeansvar i 2001 var 126 listeplasser per hundre innbyggere. Mange fastleger hadde åpne lister, innbyggerne fikk mange leger å velge mellom, ventetid til legetime ble redusert, og brukerne av fastlegeordningene var fornøyde med ordningen. Aldringen går samlet sett relativt sakte i Norge første årene etter fastlegereformen før aldringen tiltar fra 2013.

Utfordringen med noe mer ustabil legedekning i distriktene ble ikke borte med fastlegeordningen (Sandvik, 2006, Abelsen et al., 2015), og det var heller ikke slikt at samtlige fastleger ble betalt med hovedmodellen under de første årene med fastlegeordning. Betaling av allmennleger med fastlønn har hele tiden forekommet, og da særlig i distriktskommuner. Helsedirektoratets styringsdata har hatt svakheter hva gjelder rapportering av fastlønnsbruk.

Per capita satsen i hovedmodellen har tolkning som enhetspris på listeansvar. Over tid er har det vært mindre vekst i per capita satsen sammenlignet med lønnsutviklingen for leger. I tillegg har antakelig tidsbruk per listepasient gått opp. Over tid har dermed per capita satsens insentiv til å tilby listeansvar blitt redusert. Gjennomsnittlig listelengde for en fastlege er redusert med 10% fra 2001 til 2020. Kortere gjennomsnittslister og økt tidsbruk per listepasient er definisjonsmessig forbundet.

Den nasjonale overskuddskapasiteten i allmennlegetjenesten reduseres gradvis fra 2001, med halvering i perioden 2001-2010, og igjen en halvering fra 2010 til 2020. Andelen åpne lister har falt jevnt over perioden. Fra om lag 2014 er det liten eller ingen vekst i tilbudet av listeansvar: Kapasiteten i fastlegeordningen målt ved samlet listetak har flat utvikling fra 2014.

Svak vekst i per capita insentivet kan forklare svak vekst i samlet listetak. Mens svak vekst i tilbudt listeansvar på nasjonalt nivå er uproblematisk for en representativ kommune, vil svak vekst i det det nasjonale tilbudet av listeansvar føre til gradvis økning i antallet antall kommuner som får problemer med å rekruttere allmennleger.

Fastlegeordningene preges nå av et stort og voksende mangfold av modeller for betaling av allmennlegene, og en rekke av modellene innebærer at kommunene i praksis tilbyr (varianter av) basistilskudd som er større enn tilskuddet som følger av hovedmodellen. En rimelig tolkning av en slik observasjon er at per capita satsen fra hovedmodellen er for lav for mange norske kommuner. Alternative lokale modeller vurderes nå innført av kommuner der fastlegeordning med hovedmodell har fungert relativt godt fram til nå. Et eksempel på dette er Tromsø kommune, som har hatt fastlegeordning helt fra 1993, og som nå vurderer innføre en ordning med 60% større per capita betaling.

Tiltak for å øke det nasjonale tilbudet av listeansvar kan begrunnes. Det er grunn til å hevde at et tiltak med økte per capita tilskudd til fastlegene vil bidra til å øke det samlede tilbudet av listeansvar. Som følge av mellom-kommune-forskjeller i hvor lett det er å rekruttere allmennleger er det behov for høyere per capita sats i noen kommuner enn i andre. Vi skisserer to modeller for å behovsjustere basistilskudd og overføringer til kommunene. Tolkningen av resultatene fra den mest konvensjonelle av de to modellene er at per capita satsen i de kommunene det er vanskeligst å rekruttere allmennleger blir om lag 24 % høyere enn i de kommunene det er aller enklest å rekruttere allmennleger.

Styringsdata om ufrivillige legebytter fra Helsedirektoratet er upresise fra de første årene etter fastlegereformen, men fra 2008 har antallet pasienter som opplever å ufrivillig legebytte, økt og i løpet av 2020 var det over 600 000 innbyggere som måtte bytte lege uten at dette var etter eget ønske. Bruken av vikarer har tiltatt. Andelen fastlegelister betjent av vikar i løpet av kvartalet er doblet i løpet av de siste tre år og i fjerde kvartal 2020 var 21% av listene betjent av vikar i mer enn en måned.

Antall fastleger som er 67 år eller eldre er på sitt høyeste registrerte nivå siden fastlegeordningen ble innført, og den generelle aldringen i den norske befolkningen er nå sterk og tiltakende. Gjennom 2020 var tallet på avsluttede fastlegeavtaler større enn antallet nye fastlegeavtaler.