Kontinuerlig kvalitetsforbedring, både individuelt og som kollegagrupper, er en viktig faktor for å oppnå mestring og faglig modenhet. Vi lærer ikke nødvendigvis av å erfare, men læring kan oppstå når en reflektere over situasjoner i forkant, underveis eller i etterkant.

Les artikkelen i Kreftsykepleien (s. 14-18)

Satsingen Samarbeid om etisk kompetanseheving (Etikksatsingen) i KS fikk i Meld. St. 24 i oppdrag å bidra til å styrke kvaliteten på lindrende behandling og omsorg. I tildelingsbrevet fra Helse- og  Omsorgsdepartementet står det blant annet:

Det er behov for å styrke etisk refleksjon om døden, og å tilrettelegge for samtaler om døden, blant helsepersonell og mellom helsepersonell, pasienter/brukere og pårørende. En styrking av etisk refleksjon skal gi helsepersonell økt kompetanse om etiske spørsmål, og bidra til at
helsepersonell får kompetanse og trygghet slik at de legger til rette for samtaler om døden med pasienter og pårørende. Gjennom samtaler om døden kan den som er syk og de pårørende få mulighet til å gi uttrykk for deres behov og preferanser.

Etikksatsingen har laget e-læringsverktøyet Åpenhet om døden, som kan gi økt kompetanse på etiske utfordringer og mer trygghet i åndelige og eksistensielle samtaler. Alle har noe å lære og alle kan bidra i refleksjonsoppgavene i filmen. 

Utviklingen av verktøyet

I utviklingen av filmene startet vi med en undersøkelse av behovene for kompetanseheving slik at verktøyet er relevant, presist og nyttig. Vi tok utgangspunkt i pasientenes og de pårørendes behov i møte med livets slutt, og hvordan tjenestene kan imøtekomme behovene på en måte som ivaretar pasientenes verdighet og integritet. I oppstarten hadde vi flere møter med ledere og ansatte på ulike nivåer i tjenestene for å høre hvordan et verktøy burde utformes for å være nyttig og faktisk bli brukt i en travel hverdag. Uavhengig av om vi snakket med store eller små kommuner, ledere eller ansatte, fagmiljøer, var det ønske om et verktøy som bidrar til gode møteplasser for erfaringsdeling og etisk refleksjon. De ønsket også å øve seg på å finne åpne spørsmål og gode formuleringer slik at mestringsopplevelsen og mot blir styrket.

Etikksatsingen har tidligere utviklet e-læringsverktøyet Etisk refleksjon (Martin – filmen). Den har blitt mye
brukt i utdanningene og tjenestene, så vi mente det var klokt å bruke samme pedagogiske metodikk. Det er mange fordeler ved å lage nettkurs, blant annet at det ikke forutsetter forhåndskunnskap eller metodekurs i etisk refleksjon, og at det er tilgjengelig for alle i hele landet. Det faglige innholdet i verktøyet ble utviklet av to ulike arbeidsgrupper til de to filmene/forløpene. Vi hadde med dyktige og kloke mennesker i ulike yrker og livssituasjoner. Pasient, pårørende, helsefagarbeidere, sykepleiere, ledere, allmennleger og sykehjemsleger, representant fra Senter for medisinsk etikk, Fransiskushjelpen,  organisasjonspedagog og manusforfatter deltok sammen med regionale veiledere i Etikksatsingen.

Innledningsvis i arbeidet fant vi frem til de viktigste læringsmålene innen lindrende behandling og omsorg
knyttet til etiske utfordringer og kommunikasjon. Deretter fortsatte arbeidsgruppene med å identifisere de profesjonene og ansattrollene e-læringsverktøyet skal ha som målgruppe, og finne ulike personlighetstrekk ved de ulike karakterene. Til slutt ble selve handlingsforløpet utarbeidet. 

Verdier og etisk refleksjon

I evalueringsrapporten Etisk refleksjon og verdibevissthet som etikksatsingen fikk laget i 2018 kom det klart frem at ansatte i helse- og omsorgstjenestene har en høy bevissthet om etikk og verdier. I vårt arbeid med å lage Åpenhet om døden sto også regjeringens verdiplattform for lindrende behandling og omsorg sentralt:

• Åpenhet
• En helhetlig tilnærming
• Verdighet
• Mening
• Medvirkning
• Valgfrihet

Alle ønsker at helse- og omsorgstjenestene våre skal ha en høy etisk standard bygget på gode verdier. Den standarden må vedlikeholdes hele tiden. Samtaler om hva som er rett og galt, godt og ondt vedlikeholder en høy etisk standard i møte med nye utfordringer og slitasje. Dette bidrar til stabilt god kvalitet på tjenestene. Etisk refleksjon er en nødvendighet for å sikre faglig utvikling og kvalitetsarbeid ifølge ledere og ansatte i helse- og omsorgstjenestene.

I etisk refleksjon drøfter man hvilke verdier og prinsipper som står på spill. Det kan være verdier som verdighet og trygghet, prinsipper som velgjørenhet og samvalg, eller normer som at alle mennesker skal behandles med respekt. I helse- og omsorgssektoren er fagutdanningen sterkt basert på verdier. I tillegg kommer at selve arbeidet som utføres er av relasjonell karakter – det vil si direkte sosial kontakt mellom ansatte og mottakere av tjenestene. Mye av dette arbeidet kan ikke reguleres gjennom lover og regler, men er styrt av holdninger, som igjen er forankret i verdier.

Etikk som systematisk refleksjon over verdispørsmål retter seg mot handlinger (vanskelige valgsituasjoner, etiske dilemma), holdninger (til andre, organisasjonskulturen) og institusjonelle ordninger (rutiner, retningslinjer, regler og prioriteringer). Ledere og ansatte må ha en
grunnleggende etisk kompetanse, noe som betyr at de må ha kunnskap og ferdigheter til å:

• identifisere ulike etiske dilemmaer og problemstillinger i ulike situasjoner,
• reflektere over vesentlige åpne og skjulte verdier,
  prinsipper, konsekvenser og følelser som blir aktualisert i den aktuelle situasjonen
• håndtere den etisk problematiske situasjonen i praktisk handling

I evalueringsrapporten kom det tydelig frem at både ledere og ansatte mente at etisk refleksjon er et grunnleggende viktig tiltak for å styrke alle områder innenfor kvalitet. Kvalitet i helse- og omsorgstjenestene er av Helsedirektoratet definert som: Tjenester av god kvalitet er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt.

Dette er den standarden alle ansatte skal utøve hver dag og i alle møter med pasienter, pårørende og kolleger. Det krever refleksjon og gode evner til kommunikasjon.

Kontekst og kommunikasjon

I den praksisnære etikken er kommunikasjon en kilde til både konflikter og til god samhandling. Klagesaker til Fylkesmannen bunner ofte i mangelfull eller utydelig informasjon. Kommunikasjonsmodeller består grovt sett av tre deler: Avsender, medium og mottaker. Effektiviteten av slike modeller eller systemer avhenger av samstemtheten mellom disse tre delene. Hvis avsender har kodet inn et budskap og brukt et medium som når frem, vil mottakerne oppfatte innholdet slik det er ment. For å forstå kommunikasjonseffektivitet er det viktig å skille mellom såkalte rike og fattige medier. Et rikt medium er i stand til å overføre rik informasjon, det vil si informasjon som i seg selv er noe komplisert og inneholder mange nyanser og elementer som har behov for tolkning. Et typisk rikt medium er ansikt-til-ansiktmøter som tillater at alle kommunikative detaljer overføres, som for eksempel tonefall og kroppsspråk, og som tillater umiddelbar tilbakemelding. Et slikt medium er godt egnet til uklarhetsreduksjon. Et såkalt fattig medium som datasystemer, overfører mer avgrenset informasjon som ikke trenger tolkning og diskusjoner. Etikk er definert som rik informasjon som forutsetter rike medier for å kunne overføres. Et viktig spørsmål er derfor hvordan kommunikasjonssystemene i kommunene er innrettet. Men andre ord, finnes det møteplasser som muliggjør utveksling av uformell, komplisert og følsom informasjon?

Alle ansatte som arbeider med alvorlig syke og døende utøver «rik» personsentrert kommunikasjon. Den har mange aspekter. Det sentrale er å forstå hva som er viktig for pasienten i den aktuelle situasjonen.

Personorientert kommunikasjon består av fire sentrale elementer:

• Å anerkjenne pasientens perspektiv
• Å forstå pasientens psykososiale kontekst
• Å nå frem til en felles forståelse i overenstemmelse med pasientens verdier
• Å dele makt, dvs. å stimulere pasienten til å utøve selvbestemmelse og ta kontroll over egen situasjon der det er mulig.

Dette er selvsagt ikke en tilstrekkelig innføring i teorier og begreper, men en liten smakebit med henvisning til litteratur til videre fordypning.

Se hva opplæringspakken består av her

Det ferdige E-læringsverktøyet Åpenhet om døden

Bakgrunnshistoriene til hovedpersonene i filmene.

Eva ønsker å dø hjemme
Eva er en dame i 50-årene som over litt tid ikke hadde følt seg helt i form, og fikk hele livet snudd på hodet da undersøkelser viste at det var kreft. Legene informerte senere om at: «Nå er vi dessverre der vi ikke ønsket å være». Eva selv forstår alvoret og erkjenner situasjonen, mens barna er i sjokk og nekter å innse at mor skal dø. Eva ønsker å dø hjemme, men hele situasjonen er preget av at mye er uavklart. Eva og barna er ikke er samstemte i forståelsen av det som nå er i ferd med å skje med Eva. Barna tror det vil gå bra med mamma, og Eva selv er innforstått med at hun vil dø av sykdommen.

Alfred vil dø på sykehjemmet
Alfred er en eldre mann som flytter inn på sykehjem, selv om han helst vil bo hjemme. Han og kona har levd et langt og godt liv sammen, men etter at Alfred fikk et lårhalsbrudd blir det for tungt for de to å klare seg i det gamle huset. Alfred har ikke veldig lyst til å flytte på sykehjemmet, og kona synes også det er ille. Men det går rett og slett ikke lenger. Familien er nok ikke helt samstemte i hva dette sykehjemsoppholdet er. Sønnen mener at opptrening på sikt vil få faren tilbake i god form og hjem, kona er utslitt og kan ikke klare mer og Alfred sier ikke stort nå som de har kommet til sykehjemmet.

Utfra disse utgangsfortellingene har vi laget et forløp som viser ulike hendelser som er både kommunikasjonsmessig og etisk utfordrende, og ulike måter disse situasjonene kan møtes på.

Metodikk for etisk refleksjon og kommunikasjon i verktøyet Systematisk etisk refleksjon er et møte som er planlagt, følger en metodikk og er ledet. Spontan etisk refleksjon i gangene er viktig, men det er noe annet enn den planlagte refleksjonen hvor vi bygger på hverandres tanker og blir klokere gjennom kunnskaps- og erfaringsdeling. Det er mange ulike hendelser som kan oppleves som vanskelige, og derfor er det viktig med god variasjon i enkle og mer omfattende metoder for både etisk refleksjon og allmenn refleksjon. Ulike situasjoner, utfordringer og dilemmaer krever ulike metodikk om man skal få det resultatet enn ønsker, enten det er beslutningsstøtte, handlingsalternativ, å bli hørt eller sortere en hendelse osv. Mer om de ulike metodene og verktøyene er tilgjengelig på Etikksatsingen sin nettside på KS.no.

Hvordan kan verktøyet brukes?

E-læringsverktøyet består at to filmer, en veileder i 6-trinnsmodellen og en guide i hvordan man kan lede samlingene. Alt dette ligger på Etikksatsingen sin nettside på KS.no og på KS læring. Det er også utarbeidet en arbeidsbok som kan bestilles på ordre@lupro.no. Alle deltagere kan bestille sin egen bok hvor de finner refleksjonsøvelser, observasjonsøvelser og har god plass til å notere.

Vi anbefaler at verktøyet brukes over tid fordi det mye å reflektere over i hver episode. Det tar tid å ta innover seg læringen og til å gjøre seg erfaringer gjennom observasjon i praksis underveis i opplegget. Det kan derfor være fornuftig å ta en episode om gangen.

Etikksatsingen har også fått produsert en refleksjonsfilm i 4 episoder. I den møter dere Marie Aakre og Unni Kristiansen. Filmen heter Samtaler om døden og har følgende episoder: Døden på norsk, Hospice-filosofien og åpenhet, Jeg og døden, En verdig død for alle. Det ligger også to ulike etikk-webinar med Marie Aakre på Etikksatsingen sin side.

Avslutning

Vi håper e-læringsverktøyet Åpenhet om døden kan gjøre det lettere for både helsepersonell og andre å våge de eksistensielle samtalene om livet og de åndelige samtalene om livssyn. Det er ikke mange år siden det var vanlig å dø hjemme, og døden var en naturlig del av livets gang. Den naturligheten ga noen gode ringvirkninger. Døden var noe som gjaldt alle uansett alder, døden ble snakket om, sorgen fikk ulike etapper og den fikk den tiden det tok. I meld. St. 24 er mer valgfrihet et av målene. Om det faktisk skal bli slik at menneskene skal ha like stor mulighet til individualitet og leve på egne premisser ved livets slutt som i alle andre faser må vi snakke om det. Vi må sette ord på ønsker, lengsler, behov og grenser for å vite hva som er viktig nå.

Vi ønsker dere alt godt i et viktig arbeid for mer åpenhet om døden, med håp om at livsglede og livskvalitet skal få de beste vilkårene.