Kommunene og foretakene skal innen 31.01.2012 ha inngått følgende fire lovpålagte samarbeidsavtaler;
- Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre.
- Retningslinjer for innleggelse i sykehus.
- Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon.
- Omforente beredskapsplaner og planer for akuttmedisinsk kjede.
KS Advokatene har arbeidet med samhandlingsavtaler både gjennom deltakelse i arbeidet med nasjonal veileder, avholdte seminarer og bistand til kommuner. KS Advokatene vil – på bakgrunn av vår erfaring - gi følgende råd til kommuner som nå forhandler om inngåelse av avtaler;
1. Ansvarsfordeling – gråsoneområder
Vi anbefaler at kommuner og foretak forsøker å beskrive fordeling av ansvar og oppgaver for “gråsoneområder” innen somatikk, rus og psykiatri. Hvis det ikke lar seg gjøre å beskrive ansvarsfordelingen mer konkret, kan man forsøke å beskrive mer overordnede ansvarsfordelinger. Innenfor rehabilitering kan det for eksempel fremgå at spesialisthelsetjenesten har ansvaret for tjenester som forutsetter spesialiserte, komplekse eller større grad av intensitet i tjenestene. Partene kan også ta utgangspunkt i saker som det tidligere har vært tvist om, og bruke det som grunnlag for å forsøke å beskrive ansvarsfordelingen nærmere.
Det vil trolig være behov for mer tid for å arbeide med disse spørsmål utover den tidsfrist som departementet har fastsatt for inngåelse av avtaler. Vi anbefaler at det i så tilfelle inntas bestemmelser i avtalen hvoretter partene forplikter seg til å fortsette arbeidet med å beskrive og avklare gråsoneområder utover våren 2012, herunder eventuelt også å avtalefeste disse.
Det har liten hensikt å “løse” krav til avtale 1 ved å kun gjengi overskriften/teksten i de lover som regulerer henholdsvis kommunehelsetjenestens og spesialisthelsetjenestens oppgaver. Partene har da ikke avtalt noe mer enn hva som uansett følger av loven. Dersom man gjengir innholdet i loven feil, kan det også bli spørsmål om partene har ment å avtale noe annen enn det som fremgår av lovene. Det bør derfor i avtalene fortrinnsvis kun inntas bestemmelser som utfyller loven/forskriftene, eller som fraviker loven/forskriften hvor det er anledning til det.
2. Innleggelser
Kommuner bør beskrive hvilke prosedyrer som skal gjelde ved innleggelser på sykehuset, hvor pasienten ved utskrivning har behov for kommunale tjenester. Det bør for visse pasientgrupper stilles krav til et minimum av medisinsk dokumentasjon, hvor det også skal fremgå hvordan sykdommen påvirker mestringen i pasientens totalsituasjon. Dette fordi det ikke alltid er sykdommen alene som gjør innleggelse nødvendig. Dette er viktig, blant annet fordi et vilkår for at pasienten skal defineres som utskrivningsklar, er at problemstillinger ved innleggelse skal være avklart, jfr. forskriften om utskrivningsklare pasienter
Kommunen bør også ut fra tidligere erfaringer vurdere hva som har fungert mindre bra ved innleggelser, og forsøke å fange disse erfaringene opp ved å konkretisere bestemmelser i avtalen for å bedre samhandlingen. Dersom det er aktuelt å kreve at innleggende lege skal vurdere alternative kommunale tilbud før innleggelse, bør man i ettertid også kunne kontrollere at slike vurderinger er gjort ved at det avtales at det kan kreves fremlagt dokumentasjon på slike vurderinger.
Det kan være aktuelt å avtale konsekvenser av at foretaket ikke oppfyller sin plikt, for eksempel slik at kommunens betalingsforpliktelser faller bort hvor sykehuset ikke oppfyller sin del av avtalen.
3. Utskrivning
Avtalen bør fastsette detaljert og helt konkret hvilke prosedyrer som skal gjelde for utskriving av pasienter. Det bør herunder beskrives til hvem varselet skal gis, telefonnummer, når på døgnet skal varsling skje, hvem som skal gi svar, hvor dokumentasjon finnes og er gjort tilgjengelig, tidspunkt når slik dokumentasjon skal foreligge. Det vurderes hvorvidt utskrivning fra sykehuset skal skje fra noen utvalgte personer for å kvalitetssikre utskrivningssituasjonen, og skal reinnleggelser særskilt omtales mv. Dersom kommunene har utskrivningskoordinatorer knyttet til sykehuset, bør dens funksjon og sykehusets forpliktelser i forhold til denne koordinatoren beskrives nærmere. Kommunen må også her vurdere tidligere erfaringer og hvilke rutiner som kan forbedres, og formulere gode avtalebestemmelser med det formål.
Det er i kommentarene til forskrift om utskrivningsklare pasienter uttalt at sykehusene normalt bør søke å varsle kommunen om utskrivning på dagtid. For pasienter vil det normalt være en fordel at varselet blir gitt så tidlig så mulig på dagtid, slik at kommunen har mulighet til å forberede og ta i mot pasienten på en god måte. Det er etter vår oppfatning ikke slik at departementet gjennom forskriften legger føringer på hvordan partene kan avtale når varselet skal skje og fra hvilke tidspunkt gebyret skal løpe. Tvert imot er det fremhevet i kommentarene at partene må finne gode lokale løsninger. Det kan innebære at partene bør avtale at varsel skal skje på dagtid, eventuelt til et tidligere angitt tidspunkt på dagen. Det bør da også avtales at gebyr først skal løpe fra påfølgende dag dersom varsel ikke gis innen den frist som er satt, eller at øvrige avtalte vilkår for utskrivning ikke er tilstede. Det vil gi kommunen mulighet til å forberede mottakelse av pasienten på en god måte, samtidig som det vil legge et effektivt press på sykehuset til å varsle tidlig på dagen. Det vil fremme samhandlingsreformens intensjoner om et sømløst tilbud for pasientene.
Vi anbefaler for øvrig at partene avtaler særskilte lokale tvisteløsningsordninger som er egnet til å ta stilling til tvister om utskrivning av pasienter.
4. Særskilte samarbeidsprosjekter – nåværende eller fremtidige
Dersom kommunen og foretaket har eksisterende samarbeidsprosjekter eller planlegger fremtidige prosjekter som vil ha felles berøringsflater, er det spesielt viktig at de økonomiske og øvrige forpliktelsene som partene har overfor hverandre reguleres detaljert og mest mulig uttømmende. Dersom det skal etableres fremtidig samarbeidsprosjekter, bør det allerede i avtalen som nå inngås beskrives en prosess for fremtidig samarbeid, herunder de tjenester som partene skal yte til hverandre og eventuelle økonomiske forpliktelser.
Dersom kommunene nå etablerer et tilbud om døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp, og slik etablerer tilbudet før plikten trer i kraft 1.1.2016, kan foretakene være forpliktet til å dekke 50 % av kommunens kostnader. De øvrige 50 % av kostnadene er øremerkede midler fra staten. Forutsetningene for at foretaket skal dekke 50 %, er det inngås en avtale mellom kommuner og foretak. Dersom partene ikke nå inngår en slik avtale, bør partene vurdere å avtale en prosess for når slik avtale eventuelt skal inngås.
5. Særskilt om “tyngre” brukere
Dersom kommunen overtar “tyngre” brukere fra sykehuset, er det særlig viktig å avtale hvilke forpliktelser sykehuset har til opplæring av kommunen, samt til oppfølging og informasjonsoverføring til kommunen. Det bør omtales særskilt at sykehuset ikke skal vurdere forsvarligheten i kommunens tilbud idet dette er kommunens ansvar. Foretaket skal kun vurdere forsvarligheten i sitt eget tilbud, men ikke i kommunens. Det kan være hensiktsmessig at sykehusansatte skal overføre sin kompetanse ved for eksempel fysisk å arbeide ute i kommunen mot bruker i en avtalt tidsperiode, og dette bør nærmere avtalefestes.
6. Kommunen bør involvere egen medisinsk kompetanse
Vi anbefaler at kommunene involverer medisinsk ekspertise, herunder kommuneleger og fastleger, ved inngåelse av avtalene. Dette fordi kommunen bør ha motvekt til foretakets medisinske kompetanse, hente erfaringer fra de som har arbeidet mot sykehuset, og fordi legene i stor grad berøres av de avtaler som inngås, og er en sentrale aktør ved gjennomføring av samhandlingsreformen.
7. Valg av ordlyd og detaljeringsnivå
Da avtalen skal være rettslig forpliktende må man være nøye med den ordlyd som velges, og formuleringen forøvrig. Dersom avtalen skal være bindende, må ordlyden også uttrykke en forpliktelse for partene, og ikke bare et ønske/intensjon/en hensikt mv. Uttrykk som “skal”, “rett og plikt”, “partene er enige om” vil kunne innehold en rettslig forpliktelse.
Det er vår erfaring at kommunene er tjent med at avtalene er mest mulig konkrete, detaljerte og forpliktende.
8. Skap et politisk eierforhold til helsetjenestene. Rydd opp i organisasjonsformer
Det er kommunestyret “selv” som må vedta avtalen. Det er i veilederen fra HOD lagt til grunn at også vesentlige endringer i avtalen på et senere tidspunkt må godkjennes av kommunestyret, mens øvrige endringer kan delegeres til administrasjonen å godta. Det bør vurderes om det i avtalen skal fremgå hvilke punkter som antas å være vesentlig, og hvilke endringer som slik må forelegges for kommunestyret. Det bør være et mål å skape politisk eierforhold til helsetjenestene.
Det er i mange tilfeller også behov for en opprydding i hvilke delegerte beslutninger/uttalelser/råd som kan legges til samarbeidsorganer utenfor kommunen og hvilke beslutninger som kommunen som avtalepart etter nytt lovverk selv må treffe. De beslutningsstrukturer som i en del tilfeller tidligere ble valgt, kan ikke uten videreføres i dag etter det nye lovverket.
9. Møteplasser
Vi anbefaler at partene avtaler egnede møteplasser og avtaler hvem som skal delta for å løpende følge med på pasientstrøm, fornøydhet og økonomiske resultater, hvor formålet er å skape en god læringsarena og sikre sammenheng mellom ledelse og praksisfeltet. Det bør konkretiseres hva som skal være tema for disse møter, hvem som skal møte og kriterier for oppfølging.
10. Dersom partene ikke blir enige – nærmere om nasjonalt tvisteløsningsorgan
Det er selvsagt en fordel å bli enige. Dersom partene ikke blir enige under forhandlingene, kan ikke den ene parten diktere innholdet i avtalen. Det er ved uenighet lagt opp til at et nasjonalt tvisteløsningsorgan også skal gi råd også om hva som bør være innholdet i avtalene dersom partene ikke blir enig. Det er sannsynlig at et slikt tvisteløsningsorgan vil bli opprettet tidlig i 2012, men sannsynligvis vil råd fra dette tvisteløsningsorganet ikke foreligge før 31.01.2012. Partene bør da inngå avtaler for så vidt gjelder de punkter man er enige om, men utsette behandlingen av omstridte punkter til råd fra tvisteløsningsorganet foreligger.
Kommuner bør for øvrig vurdere hvilke forhandlingsstrategi som gir best resultater overfor foretakene, herunder også behovet for et utvidet samarbeid mellom kommuner opp mot foretakene.
11. Tvisteløsninger
Partene må også ta stilling til hvordan tvister om forståelsen av innholdet i inngåtte avtaler skal løses, herunder om det skal etableres lokale tvisteløsninger, om det nasjonale tvisteløsningsorganet skal anvendes, og om tvister skal kunne forelegges de alminnelige domstoler.
12. Beredskapsplaner
Det er i avtalene om omforente beredskapsplaner, viktig å avtale gode prosedyrer for gjensidig informasjonsoverføring, herunder at partene forplikter seg til å gjøre hverandres oppdaterte planer til enhver tid lett tilgjengelig på nettet. Avtalen bør inneholde klare prosedyrer for å ta stilling til hvem som skal gjør hva og hvem som uttaler seg om hva.
